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22/06/22

AS HIPÓTESES EXCEPCIONAIS DE COBERTURA PELOS PLANOS DE SAÚDE DE PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO ROL DA ANS, CONFORME DECISÃO DO STJ

Em decisão proferida no dia 08.06.2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu, por maioria de votos, ser taxativo o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando os planos de saúde obrigados à cobertura dos procedimentos não listados.

A Corte julgava dois recursos desde setembro de 2021 (EREsp nº 1889704/SP e EREsp nº 1886929/SP) que buscavam uniformizar a jurisprudência interna do tribunal, de modo a evitar a ocorrência de julgamentos diversos sobre o mesmo tema.

Prevaleceu a posição do ministro relator, Luis Felipe Salomão, havendo votado com ele os ministros Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze. Foram vencidos os ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro, para quem o caráter do rol da ANS seria meramente exemplificativo.

Contudo, o STJ estabeleceu diversos parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos cubram procedimentos não previstos na lista.

Em síntese, os parâmetros estabelecidos na decisão foram os seguintes:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva da ANS.

O reconhecimento da taxatividade da lista da ANS pode ser considerado uma vitória para as operadoras dos planos de saúde. Elas alegam que a insegurança jurídica causada pelo entendimento do caráter meramente exemplificativo do rol tornava a cobertura praticamente ilimitada, bastando que o segurado acionasse judicialmente a operadora pleiteando o custeio do procedimento médico pretendido, munido de simples recomendação médica nesse sentido. Isso, por sua vez, teria reflexos na fixação dos preços dos planos.

Já os consumidores e as associações de defesa defendiam a interpretação exemplificativa, sob o fundamento de que o rol da ANS é insuficiente e que a agência não realiza a sua atualização de forma eficaz.

Profissionais

Fernando Stefanelli Galucci 

Associado

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